Amenorrea: classificazione e cause

Donne e flusso mestruale: che cos’è e quando si verifica l’amenorrea.

Il flusso mestruale di una donna può andare incontro ad alcune problemantiche, come ad esempio l’amenorrea.

Quest’ultima si verifica quando il flusso mestruale è assente per almeno tre mesi in età fertile, ovvero dopo il menarca e prima della menopausa, escludendo quella che è la più frequente, ma fisiologica, causa di amenorrrea in tale intervallo: la gravidanza ed allattamento.

Classificare le amenorree è fondamentale perché ci aiuta a inquadrarne la possibile cause. Per prima cosa, la distinzione in amenorrea primaria e secondaria, permette di separare quei casi in cui la mestruazione non si è mai verificata da quelli in cui vi è stata in passato.

Si può diagnosticare un’amenorrea primaria se non compare il menarca (prima mestruazione) entro i 16 anni. Se non compaiono caratteri sessuali secondari (comparsa di peli pubici e crescita del seno, che precedono di 2 anni il menarca) entro i 14 anni o in presenza di determinate patologie (es. assenza dell’utero), non è necessario aspettare l’età di 16 anni per individuare un’amenorrea primaria.

L’asse ipotalamo-ipofisi-ovaie-utero, prevede che l’utero mestrui per la fluttuazione della produzione degli ormoni femminili, e­strogeni e progesterone, dovuta alla regolazione delle gonadotro­pine ipofisarie FSH e LH, a loro volta controllate dal GnRh ipo­talamico. L’ipofisi è una ghiandola posta nella sella turcica, alla base del cervello, l’ipotalamo invece è una piccola regione del cervello.

Se le gonadotropine sono normali vuol dire che tutto il sistema ormonale con la sua regolazione funziona bene, e il fallimento mestruale sarà legato a una causa genitale. Se invece le gonadotropine sono basse, è presente un deficit nella loro produzione ipofisaria o stimolazione ipotalamica. La presenza di gonadotropine alte indica che nonostante tale iper­stimolo, vi è un fallimento ovarico.

Amenorree normogonadotrope: quali sono le cause 

Le forme primarie riguardano malformazioni genitali congenite, il cui prototipo è la sindrome di Rokitanski-Mayer-Kuster-Hauser, caratterizzata da mancanza della vagina e marcata ipoplasia uterina. L’imperforazione imenale in realtà è causa di criptomenorrea: la bambina mestrua, ma noi non lo vediamo.

Le forme secondarie riguardano anomalie anatomiche acquisite, ov­vero la sindrome di Ashermann, caratterizzata da sinechie uterine secondarie a raschiamenti uterini (in particolare post abortivi, specie se effettuati in strutture non ospedaliere) o ad infezioni (in particolare la tubercolosi, peraltro ormai rara). Spesso però la causa di queste forme secondarie è in un difetto intrinseco della pulsatilità delle gonadotropine, primitivo a una non completa maturità, come nelle amenorre post menarca, o secondario a una terapia estroprogestinica che l’abbia bloccata per un certo tempo, come nelle amenorre post pillola contraccet­tiva.

Va comunque sottolineato che periodi di interruzione della pillola non sembrano ridurre l’incidenza di questo problema, pe­raltro temporaneo, e pertanto non sono consigliati.

Amenorree ipogonadotrope: le cause scatenanti

Tra le cause possibili ci sono il ritardo puberale (costituzionale o fisiologico), le endocri­nopatie. L’anoressia e l’attività sportiva agonistica prevedono una eziopatogenesi simile: in entrambi i casi si ha un drastico calo del tessuto adiposo, che è quello deputato al metabolismo degli estrogeni, ma l’amenorrea spesso lo precede, essendo quindi causata prevalentemente da meccanismi nervosi, tipici dell’ano­ressia e dello stress da gara.

Alterazioni anatomiche del diencefalo (porzione del cervello) possono causare turbe nella produzione dei neuroormoni e lo svilupparsi della sindrome di Kalman, della sindrome di Prader Willi, della sindrome di Shean, di tumori benigni (adenoma) o maligni (craniofaringioma).

Amenorree ipergonadotrope: a cosa sono legate

Le forme primarie sono legate a cromosomopatie:

• nella sindrome di Turner (45 XO) l’utero è assente e le gonadi sono disgenetiche (ovaie a banderella o streak);
• nella sindrome di Morris (46 XY) o femminizzazione testicolare l’utero è assente, le gonadi sono testicoli, i genitali sono femminili. La causa è un deficit dei recettori per gli androge­ni, per cui il sesso cromosomico è maschile, ma quello fenoti­pico è femminile;
• nella sindrome di Swyer (46 XY) ancora il cariotipo è maschile e il fenotipo è femminile, ma sono presenti utero e ovaie. Il deficit è nella repressione del gene H-Y o nell’anomalia del suo recettore;
• nella sindrome di Savage (46 XX) è presente l’utero, ma c’e’ un deficit dei recettori per l’FSH.

La forma secondaria è rappresentata unicamente dalla menopausa precoce (prima dei 40 anni).

Amenorree: come diagnosticarle

Per la diagnosi di amenorrea esiste una fase preliminare di anamnesi ed esame obiettivo, generale e loca­le. Quest’ultimo consiste in una visita ginecologica, in cui all’e­splorazione rettale per le ragazze vergini può più utilmente so­stituirsi l’ecografia pelvica.

Di fronte a un’amenorrea, primaria o secondaria, la prima cosa da fare è escludere le rispettive cause più comuni (e non pato­logiche), ovvero rispettivamente il ritardo puberale e la gravi­danza.

Per il primo, oltre alla valutazione clinica, è di fondamentale importanza la radiografia della mano, che consente di stabilire l’età ossea e cioè biologica della ragazza, che può non coincidere con quella cronologica.

Per la seconda è indicato il test di gravidanza. Se il primo step diagnostico risulta negativo, si procede alla valutazione dei livelli ematici di FSH ed LH, che consentono di col­locare l’amenorrea in una delle situazioni viste.

Nelle forme ipergonadotrope secondarie, l’iter sarà già completato, perchè ci sarà stata una diagnosi di menopausa precoce.

Nelle forme ipergonadotrope primarie si impone il cariotipo. Peraltro queste forme sono generalmente clinicamente evidenti già in età ben più precoce di quella del menarca, e pertanto la diagnosi solitamente è già nota.

Le forme normogonadotrope primarie sono facilmente diagnosticabi­li dall’ispezione dei genitali, che individuerà un imene imper­forato o un vestibolo genitale a fondo cieco (col cotton fioc) nella sindrome di Rokitanski. Le forme anatomiche secondarie hanno un’anamnesi positiva per raschiamenti uterini o endometriti, e possono trovare conferma con l’isteroscopia.

Spesso non sono facilmente distinguibili le forme normagonadotro­pe da quelle ipogonadotrope, per la variabilità dei valori ormo­nali di riferimento più ampia di quella data dalla patologia.

In ogni caso, il rapporto FSH/LH deve sempre essere maggiore di 1, al­trimenti si avrà la policistosi ovarica (assai frequente a causa di ame­norrea per lo più secondaria), che a dispetto del nome non pre­vede una diagnosi ecografica e può essere solo presuntiva. Capita spesso di trovare un ecografista che di fronte a ovaie multifollicolari, assolutamente fisiologiche nell’adolescente, effettui (erroneamente) una diagnosi di policistosi.

Devono essere individuate o escluse altre cause ormonali, effet­tuando il dosaggio di:

• prolattina (due prelievi distanziati di 15 minuti ed effettuati dopo 15 minuti dal posizionamento di un agocannula per evitare lo stress da ago);
• TSH (solo in presenza di una sua alterazione sarà necessario dosare FT3 ed FT4);
• cortisolo (peraltro in presenza di quadro clinico sospetto per sindrome di Cushing occorrono anche test dinamici di stimolo or­monale);
• 17 OH progesterone (da non confondere col progesterone), per la sindrome adrenogenitale congenita;
• testosterone libero e DHEA o DHEAS per gli altri iperandrogenismi.

Inoltre è importante il MAP test, un test farmacologico di sommi­nistrazione di medrossiprogesterone acetato, un progestinico, al dosaggio di 10 mg/die per 5 giorni, cui dovrebbe far seguito una mestruazione. Questo escluderebbe una causa genitale ed esprime­rebbe una buona impregnazione estrogenica.

Infine, va esclusa anche una causa anatomica, mal­formativa o tumorale, a carico della sella turcica, mediante TAC o RMN.